1 – RAPOR
Ortopedi ve travmatoloji, beyin cerrahi, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, erişkin veya çocuk nöroloji uzmanı hekimlerinden birinin yer aldığı üç imzalı heyet raporu.
01.09.2007 tarihinden sonra alınacak raporlar geçerlidir.
Raporlarda
Ayakta durmak ve/veya yürümek için alt ekstremitelerini kullanamayacak hastalığı veya sakatlığının yanında el ön kol ve kolun tek taraflı fonksiyonuna mani durumu olduğu veya kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi standart tekerlekli sandalye kullanamayacağı ve kullanması halinde kişi sağlığının tehlikeye gireceği ortopedi ve travmatoloji beyin cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon, erişkin veya çocuk nöroloji uzman hekimlerinden birinin yer aldığı sağlık kurullarınca düzenlenen sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla akülü tekerlekli sandalye verilmesi mümkündür.
Akülü tekerlekli sandalye en az elektronik kumandalı, kapalı devre sitemiyle yokuş aşağı bile hızı ve yönü ayarlanabilir, 6-12 derece arası eğimde kullanabilme imkanı, taşıma için katlanabilir, hız limiti ayarlanabilir, 120 kg. taşıma kapasitesinde, elektronik akü şarj cihazı tek veya çift akü kutusu ile 24 V özelliklerine haiz olduğu ve ilgili firma tarafından iki yıl garanti, on yıl yedek parça bulunurluk garantisi, teknik destek taahhütnamesi verilmiş olması halinde Tebliğ eki EK-5/C Listesinde belirtilen tutarı aşmamak kaydıyla ödenir.
Akülü tekerlekli sandalyeler iade cihaz kapsamındadır.
2- REÇETE
3- DEPO MEVCUDU YOKTUR KAŞESİ
SSK Emekli sandığı. Bağ-Kur hastaları için bağlı bulundukları SSK il müdürlüklerinden reçete arkasına “depo mevcudu yoktur” kaşesi veya yazısı alınmalıdır. (Rapor ve reçete ile müracaat ederek.)
4- VEKALETNAME
5- SAĞLIK KARNESİ ÖN YÜZÜ FOTOKOPtSt
6- NÜFUS CÜZDANI FOTOKOPİSİ
7- BAKMAKLA YÜKÜMLÜNÜN DE NÜFUS CÜZDANI FOTOKOPİSİ
8– TALIMATNAME
