Spinal müsküler atrofi (SMA)’ler; her yaşta görülebilen,
paralize neden olan hastalıkların en büyük, önemli ve
heterojen grubunu oluşturur. SMA’lar kalıtım şekillerine
göre üç grupta sınıflandırılırlar,
1) Otozomal resesif geçiş gösteren SMA;
Otozomal resesif kalıtım gösteren SMA, en sık rastlanan
form olup, batı toplumlarında, çocuklarda kistik fibrozisten
sonra 2. sıklıkta görülen ölümcül bir hastalıktır. Bu top-
lumlarda 1/6000-1/10000 oranında görülebilen hastalığın
taşıyıcı sıklığı 1/40-1/80 arasında değişmektedir (1). Bu
nöromüsküler hastalık omurilikte yer alan alfa-motor
nöronların dejenerasyonuna ve simetrik kas zayıflığına
neden olur. Tüm SMA’ların yaklaşık %95’inin bulunduğu
bu grupta tanı SMA konsorsiyumu tarafından belirlenmiş olan
kriterlere göre konmaktadır (2,3). Çocukluk çağı proksimal
SMA hastalığı başlangıç yaşı ve klinik şiddetine göre 3
tipe ayrılmaktadır. Tip I (Werding-Hoffmann hastalığı) en
şiddetli formu olup hastalar yardımsız oturamaz ve 2
yaşından önce kaybedilirler. Ara form olan tip II
(Intermediate form-subakut form)’de hastalar oturabilir
fakat yürüyemezler, tip III (Kugelberg-Welander hastalığı)
ise en hafif formudur (4,5).
SMA’ya neden olan genlere bakıldığında;
SMN GENİ; Genomik uzunluğu 20 Kb olan 9 ekzona
sahip SMN geni; 294 amino asitten oluşan 32 kD’luk bir
proteini kodlar. 1995 yılı Ocak ayında Lefebre S. et al
tarafından SMA’ya neden olan aday gen olarak bildirilen
bu genin telomerik (SMN1 – SMNt) ve sentromerik (SMN2
<=> SMNc <=> cBCD541) olmak üzere 2 kopyası bulunduğu
ortaya konmuştur (6). SMN geninin sentromerik ve
telomerik dizileri benzer olup sadece ekzon 7 ve 8’de yer
alan 5 nükleotitte farklılık olduğu saptanmıştır.
SMA’li hastaların %95’inde SMN geni telomerik kopyada
homozigot delesyon vardır. Genin 7. ve 8. ekzonlarında
görülen bu delesyonlar hastalığa neden olur. Ekzon 7 ve 8
delesyon analizi SSCP yöntemi (Single Strand Confor-
mation Polymorphism) veya restriksiyon endonükleaz
enzim kesimi ile yapılabilmektedir (6,7).
NAİP GENİ; 70 Kb’lık genomik uzunluğa sahip 16 ekzonu
olan NAİP geni; 1232 amino asit uzunluğunda 140 kD’luk
bir proteini kodlar. 1995 yılında Roy N et al tarafından
5q13 bölgesinde yer aldığı ve SMA hastalarında
delesyona uğradığı yayınlanmıştır (8). NAİP geni
delesyonu olan hastalarda motor nöron aktivite kaybı
saptanmış ve NAİP gen ürününün motor nöron
apoptozisinin negatif regülatörü olabileceği fikri öne sü-
rülmüştür. SMN’ye benzemeyen bir özelliği NAİP ekspres-
yonunun doku özgüllüğü göstermesidir.
2 ) Otozomal Dominant Geçiş Gösteren SMA’lar
Otozomal dominant geçiş gösteren SMA’da başlangıç
yaşı 10-40 arasında değişmektedir. Hastalığa neden olan
genin otozomal resesif geçişli SMA’dan sorumlu olan
5q13 bölgesine lokalize olmadığı saptanmıştır. Juvenil ya
da erişkin tipte hastalığa neden olan gen bölgesi 7p’de,
scapuloperoneal tipte hastalığa neden olan gen ise
12q24.1-q24.3 bölgesinde bulunmaktadır (9,10).
3) X’e Bağlı Geçiş Gösteren SMA’lar
X’e bağlı geçiş gösteren SMA androjen reseptör geni 1.
ekzonunda trinükleotit bir tekrar olan CAG sayısının
artmasıyla ortaya çıkan ileri yaş motor nöropatisidir.
CAG sayısındaki artış ile semptomların şiddetinin arttığı sap-
tanmıştır. Çok nadir rastlansa da X’e bağlı infantil leta!
formu vardır ve semptomları otozomal resesif geçiş göste-
ren çocukluk çağı SMA ile karıştırılabilmektedir.
Arthyrogryposis adı da verilen X’e bağlı geçiş gösteren
form Xp11.3-p11.2’de haritalanmıştır (11,12).
GEREÇ VE YÖNTEM
Mayıs-1999 – Nisan 2001 yılları arasında Ege Üniversitesi
Tıp Fakültesi Çocuk – Genetik Bilim Dalı’na başvuran 18
SMA hasta kanından DNA izolasyonu tuzla çöktürme
yöntemine göre yapıldı (13). Hastalardaki akrabalık oranı
%37.5’di. İzole edilen DNA’lar spektrofotometrede okuna-
rak (260 nm) DNA konsantrasyonları hesaplandı ve
amplifikasyon başına 200 xg kullanıldı (15). Çalışmada
kullanılan amplifikasyonlardaki primer konsantrasyonu
110 ng / 50 uL, dNTP konsantrasyonu 0.2 m M, Taq
polimeraz 1.5U / 50 u,L olarak hazırlanmıştır (Crocodile
III.Appligene). Aday genlerden SMN geni ekzon 7 ve
ekzon 8 van der Steege S ve ark. protokolüne göre
amplifiye edildikten sonra ekzon 7 PCR ürünü Dar I
restriksiyon endonükleaz ile ekzon 8 PCR ürünü Dde I
restriksiyon enzimiyle kesime konmuştur (7). Hem SMN
geni 7.ekzonu hem de 8. ekzonu kesim sonrası %3’lük
agaroz jel elektroforezinde yürütülerek (100 V, 2 saat)
değerlendirilmiştir (15). NAİP geni Roy N ve ark. protoko-
lüne göre multipleks PCR ile çoğaltıldıktan sonra %2.5’luk
agaroz jel elektroforezinde yürütülerek (100 V, 1.5 saat)
değerlendirilmiştir (8, 15). Her amplifikasyonda bir pozitif
kontrol bir negatif kontrol konarak kontaminasyon ve ha-
talı amplifikasyondan kaçınılmıştır.
BULGULAR
18 SMA hastasında telomerik SMN geni ekzon 7 ve 8,
NAİP geni ekzon 6 delesyonları analiz edilmiştir. Bu ana-
lizlere ait örnek fotoğraflar şekil 1- 2’de gösterilmiştir.
Çalışmamızda; 18 hastanın 16’sında delesyon saptan
mıştır. Bunların 8’inde hem tSMN geni ekzon 7 ve 8 hem
de NAİP geni ekzon 6 delesyonu saptanmıştır. Altı has
tada tSMN geni ekzon 7 ve 8 delesyonları gözlenirken,
kardeş olan 2 hastada yalnız tSMN geni ekzon 7
delesyonu bulunmuş fakat ekzon 8 delesyonu görülme
miştir. İki hastada her 2 gende analizi yapılan ekzonlarda
delesyon saptanmamıştır.
TARTIŞMA
SMA’ya da neden olan gen bölgesinin 1990 yılında
5q11.2-13.3’te 35 cm uzunluğunda bir bölge olduğu bildi-
rilmiş, Wirth ve grubu aday bölgeyi 1 cm’a kadar daralttıktan
sonra 1995 yılı başında SMN ve NAİP aday genler
olarak yayımlanmışlardır (6,7).
Çalışmalarımızda SMN geni ekzon 7 ve 8, NAİP geni
ekzon 6 delesyonları analiz edilmiştir. 18 kişiden oluşan
hasta grubumuzda SMN geni delesyon oranı %89 olarak
saptanmış ve bu oranın diğer gruplarla benzer olduğu
görülmüştür. Örneğin Türk populasyonunda %93, Alman-
ya’da %90, Fransa’da %99, oranında delesyonlar yayın-
lanmıştır (6,9,14,16). iki kardeş hastada SMN geninde
ekzon 7 delesyonu bulunduğu halde, ekzon 8 delesyonu-
nun olmadığı saptanmıştır. Ekzon 8’de yer alan ve
rekombinasyona olanak sağlayan bazı diziler sayesinde
oluşan bu hibrit formun ender olarak görüldüğü literatürde
de bildirilmektedir. Hibrit bölge telomerik ekzon 8 hariç
sentromerik kopya ile aynı özellikleri göstermektedir.
Ekzon 7 delesyonu bildirilen hastaların genellikle tip II
grubundan olması, sadece ekzon 7 delesyonu bulunma-
sının, hastalığın hafif formunu oluşturduğunu düşündür-
müştür (9,17).
SMN geni delesyonu saptamadığımız 2 hastada; SMA’nın
farklı tip ve taşıyıcılarının saptanmasında, 2001 yılında
Scheffer H ve ark. tarafından yayımlanan yaklaşım
aşamalarının kullanılabileceği düşünülmüş fakat küçük bir
hasta grubundan oluşan çalışma grubumuz genişledikten
sonra delesyonu olmayan hastalara ait DNA örneklerinin
daha ayrıntılı analiz edilmesine karar verilmiştir (18).
Hastalarımızda NAİP geni ekzon 6 delesyonu %50 olarak
saptanmıştır. Delesyon oranımız diğer gruplarla karşılaştı-
rıldığında hiç NAİP delesyonu bulunmayan Çin toplumu
dışında bir farklılığın olmadığı ve oranların birbirine yakın
olduğu saptanmıştır (14,16). NAİP delesyonu olan hasta-
larımızda mutlaka SMN geninde de delesyon bulunması,
SMA oluşumu için NAİP gen delesyonunun tek başına
yeterli olmadığını göstermiştir. Literatürde de sadece
NAİP delesyonu olan SMA hastası bulunmamaktadır.
1999 yılında başlattığımız çalışmalar ile hastanemizde
tanı konan SMA hastalarında aday genlerin delesyon
oranları saptanmış ve laboratuarımızda tanı/doğum ön-
cesi tanı hizmeti verilmesi mümkün olmuştur.
