Katılım payı nedir, hangi hastalıklar için hastanede ve eczanede katılım payı ödenmez, istisnaların sınırları nedir? Sosyal Güvenlik Uzmanımız Bünyamin Esen, tüm detayları kaleme aldı.
İstanbul’dan okurumuz Emrullah Kesten soruyor: “Bünyamin bey, eczaneden ilaç alırken ve hastanede hangi hallerde katılım payı alınmıyor? Ayrıntılı olarak açıklayabilir misiniz?”
SGK’nın sağladığı hangi sağlık hizmetlerinde katılım payı ödenmesi gerektiği, hangilerinde ödemediği konusunda sıkça soru alıyoruz.
Hastalarımız katılım payı ödemeleri gerekip gerekmediğini merak ediyorlar.
Katılım payı nedir, hangi hastalıklar için hastanede ve eczanede katılım payı ödemez, istisnaların sınırları nedir; tüm okurlarımızı bilgilendirecek şekilde ayrıntılı olarak açıklayalım.
KATILIM PAYI NEDİR?
Katılım payı; SGK’nın karşıladığı sağlık hizmetlerinden faydalanan kişilerin ödemesi gereken tutarları ifade eder.
SGK’nın sağlık hizmetlerinin nasıl sunulacağı SGK Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ile düzenlenmiştir.
Katılım payı, hem sigortalıların sosyal güvenlik bütçesine katkı yapmasını hem de sağlık hizmetlerinde gereksiz kullanımın önüne geçmeyi hedefleyen bir uygulamadır.
SGK’nın her türlü sağlık hizmetine katılım payı uygulanmaz. Katılım payı uygulanacak sağlık hizmetleri şunlarla sınırlıdır:
a) Sağlık Bakanlığı tarafından sözleşme imzalanmış, görevlendirilmiş veya yetkilendirilmiş aile hekimleri hariç olmak üzere ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayeneleri.
b) Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar.
c) Vücut dışı protez ve ortezler.
ç) Yardımcı üreme yöntemi tedavileri.
AYAKTA TEDAVİLERDE İLAÇ KATILIM PAYI VAR
Buna göre SGK’ca karşılanan ilaçlar için SGK’dan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişilerden %10, diğer kişilerden %20 oranında katılım payı alınmakta.
Ayrıca her bir reçete için;
a) 3 kutuya kadar (üç kutu dâhil) temin edilen ilaçlar için 3 (üç) TL,
b) 3 kutuya ilave temin edilen her bir kutu ilaç için 1 (bir) TL,
olmak üzere katılım payı alınmakta.
Enjektabl formlar ile serum, beslenme ürünleri ve majistraller için kutu sayısına bakılmaksızın her bir kalem 1 kutu olarak değerlendirilir.
Sağlık raporu ile belgelendirilmek koşuluyla SGK’nın “Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesi” nde yer alan hastalıklarda, listede belirtilen ilaçlar için katılım payı da uygulanmaz ve bunlar kutu/kalem hesabında dikkate alınmaz.
KATILIM PAYLARI NASIL TAHSİL EDİLİYOR?
Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından belirlenen katılım paylarının tahsil yöntemi kişilerin sigortalılık statüsüne göre değişmekte.
Ayaktan tedavilerde sağlana ilaçlar için katılım payları;
a) SGK’dan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler için gelir ve aylıklarından mahsup edilmek suretiyle,
b) Diğer kişiler için ise SGK ile sözleşmeli eczaneler tarafından kişilerden,
c) Yurt dışından temin edilen ilaçlar için; ilaçları temin eden kuruluş tarafından kişilerden, şahıslar tarafından temin edilmesi halinde SGK tarafından kişilerden,
tahsil edilmektedir.
HANGİ HALLERDE KATILIM PAYI ALINMAZ
İş Kazasına uğrayan veya meslek hastalığına yakalanan sigortalılardan, bu durumları nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri için muayene, ayaktan ilaç ve tıbbi malzeme katılım payları alınmamaktadır.
Askerî tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri için de ayni şekilde muayene, ayaktan ilaç ve tıbbi malzeme katılım payları uygulanmaz.
5510 sayılı Kanunun 75 inci maddesinde yer alan afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri de tüm katılım paylarından muaf olan durumlardan.
SGK’ca finansmanı sağlanan kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri de tüm katılım paylarından muaftır.
Kontrol muayeneleri ise yalnızca muayene katılım payından muaf bir sağlık hizmetini oluşturur.
HANGİ SAĞLIK HİZMETLERİ KATILIM PAYINDAN MUAFTIR
Acil servislerde verilen ve SUT eki “Hizmet Başı İşlem Puan Listesi” nde (EK-2/B) yer alan 520.021 kodlu “Yeşil alan muayenesi” adı altında Kuruma fatura edilebilen sağlık hizmetleri hariç olmak üzere acil servislerde verilen sağlık hizmetleri, bedeli Kurumca karşılanmayan ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayeneleri, Sağlık Bakanlığı tarafından sözleşme yapılmış, görevlendirilmiş veya yetkilendirilmiş aile hekimi muayenelerinde muayene katılım payı alınmıyor.
Sağlık raporu ile belgelendirilmesi şartıyla; SGK’ca belirlenen SUT Eki “Ayakta Tedavide Hekim ve Diş Hekimi Muayenesi Katılım Payı Alınmayacak Kronik Hastalıklar Listesi” nde (EK-1/A) yer alan kronik hastalıklarda, kişilerin bu hastalıkları ile ilgili uzmanlık dalındaki ayaktan muayenelerinde muayene katılım payı alınmıyor. Ancak; aynı muayenede başka bir tanının da tespit edilmesi ve/veya bu tanıya yönelik tedavinin düzenlenmesi halinde katılım payı alınabiliyor.
İLAÇTA KATILIM PAYI UYGULANMAYAN HALLER
Tetkik ve tahliller ile diğer tanı yöntemlerinde kullanılan ilaçlardan, yatarak tedavilerde kullanılan ilaçlardan, sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla SUT eki EK-4/D Listesinde yer alan ilaçlardan ilaç katılım payı alınmaz.
Tıbbi sarf malzemeleri ile vücut dışı protez ve ortezlerden katılım payı alınmamakta.
Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; organ, doku ve kök hücre nakline ilişkin sağlık hizmetleri için de muayene, ayaktan ilaç ve tıbbi malzeme katılım payları alınmamakta.
Son olarak, SGK’ca iade alınan tıbbi malzemelerde de katılım payı söz konusu olmamaktadır.
